Studio clinico sull’adeguatezza dei margini di resezione in particolari sedi anatomiche
Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
Dott. Umberto Cortinovis
Responsabile Chirurgia Plastica Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori
Vincitore della borsa di studio: dr.ssa Laura Sala
Nome scientifico del progetto: Studio clinico sull’adeguatezza dei margini di resezione di 1 cm in relazione alla sopravvivenza, nei pazienti con melanomi primitivi con spessore >2 mm localizzati in particolari sedi anatomiche.
Caratteristiche del melanoma cutaneo
Il melanoma cutaneo è un tumore maligno che origina dai melanociti della cute e delle mucose o, molto più raramente, dai melanociti posti in sedi extracutanee (occhio, orecchio interno, meningi ecc.). L’incidenza del melanoma è in rapido aumento (più velocemente rispetto a ogni altra neoplasia).
Colpisce prevalentemente soggetti di razza caucasica, con uguale distribuzione nei due sessi ed è rarissimo prima della pubertà. L’età massima di incidenza è compresa fra il 4° e il 6° decennio di vita.
Negli ultimi anni il melanoma cutaneo ha avuto un notevole aumento di incidenza anche nel nostro paese. Questo tumore è caratterizzato da una fase in cui non presenta una grande aggressività biologica. La conoscenza della morfologia clinica che caratterizza questa fase permette di giungere a una diagnosi precoce e, con un semplice intervento chirurgico, a salvare la vita del paziente.
Si riconoscono fattori di rischio legati all’ospite e fattori di rischio legati all’ambiente:
- Fattori di rischio legati all’ospite
- Presenza di una predisposizione familiare; il melanoma familiare costituisce il 10% circa di tutti i melanomi.
- Presenza di un elevato numero di nevi (superiore a 50) e di nevi congeniti. La percentuale di melanoma che insorge su un nevo preesistente varia dal 20 all’80%, secondo le casistiche. Il melanoma può insorgere su un nevo melanocitico acquisito o congenito o in contiguità con esso.
- Presenza di nevi clinicamente atipici (denominati anche “displastici”).
- Presenza di un fenotipo a pelle chiara, con occhi e capelli chiari.
- Fattori di rischio legati all’ambiente
L’importanza del sole come fattore di rischio per lo sviluppo del melanoma è ancora oggetto di discussione. Recenti dati epidemiologici hanno evidenziato come il fattore di rischio sia rappresentato non dalla fotoesposizione cronica ai raggi ultravioletti, ma dalle ustioni solari avvenute in età giovanile, specie in soggetti con pelle chiara che si scotta facilmente e si abbronza con molta difficoltà.
Terapia chirurgica del melanoma primario
La terapia chirurgica è il trattamento di scelta del melanoma che ancora non abbia superato le barriere regionali. La recidiva in sede di intervento, se la tecnica è stata corretta, è un evento raro (<5%). La scelta del trattamento chirurgico è basata sulle seguenti considerazioni:
- la terapia chirurgica “adeguata” evita la recidiva locale;
- l’escissione del melanoma primario, non è, quando siano rispettate le modalità sottoindicate, causa di una disseminazione di cellule neoplastiche.
Le linee guida per il trattamento del melanoma cutaneo primitivo che non ha evidenza clinico- istologica di malattia regionale o metastatica” sono di seguito schematizzate:
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- ogni lesione pigmentata sospetta deve essere asportata ai fini diagnostici (ogni volta che è possibile) con margine sottile; le cellule di melanoma hanno la capacità di migrare localmente dal tumore primitivo, estendendosi in superficie o in profondità. Il goal della terapia chirurgica del melanoma di qualsiasi spessore risulti, è di assicurare la completa escissione della lesione; l’escissione completa con negatività dei margini deve essere successivamente confermata dal patologo che valuta i preparati;
- l’espletamento di biopsia incisionale, cioè l’asportazione di una parte della lesione a scopo diagnostico, anche se non ha alcuna influenza sulla sopravvivenza, deve essere limitata ai seguenti casi:
- alla presenza di lesioni ampie
- sedi critiche dal punto di vista chirurgico (ad es. volto, regioni subungueali, nevi congeniti giganti, mucose, ecc)
- quando la biopsia escissionale comporterebbe interventi complessi e demolitivi.
- non si deve impiegare ai fini diagnostici, sul tumore primitivo, l’esame citologico di fine needle aspirazione;
- poiché la diagnosi di melanoma è spesso difficile, sia clinicamente sia istologicamente, si raccomanda che l’interpretazione istologica di ogni lesione sospetta venga espletata da patologi esperti nella diagnosi di lesioni pigmentate.
L’intervento da eseguire per ogni lesione clinicamente dubbia o sospetta di essere melanoma, è pertanto l’escissione in toto della neoformazione con un margine di tessuto non eccedente i 3 mm (biopsia escissionale). Se il patologo, con il quale il clinico dovrebbe mantenere una stretta comunicazione informativa, conferma la diagnosi di melanoma, deve essere eseguito l’intervento “radicale” (ampliamento dei margini di escissione).
Lo studio della letteratura più recente conferma i seguenti criteri:
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- la necessità di estendere l’escissione in profondità; l’exeresi deve infatti comprendere il tessuto sottocutaneo arrivando fino alla fascia muscolare, che non viene escissa;
- il rispetto dei margini di resezione chirurgica descritti in letteratura (riportati qui di seguito).
Margini di resezione chirurgica previsti per il melanoma confermato istologicamente
Si determinano dopo aver valutato i margini liberi dal tumore riportati dall’istologo sul referto e in base alle caratteristiche istologiche del Melanoma stesso a cui corrisponde un preciso stadio pT (in base a spessore secondo la classificazione di Breslow, presenza/assenza di ulcerazione)
(Per l’indicazione all’esecuzione della linfoadenectomia selettiva, se ne discute nel paragrafo dedicato)
Melanoma in situ (presenza di cellule maligne nell’epidermide, pTis,): Radicalizzazione a 5 mm dai margini della pregressa cicatrice, esclusa fascia muscolare.
Melanoma invasivo fino a 2 mm di spessore (pT1a, pT1b, pT2a, pT2b): Radicalizzazione a 1 cm dai margini della pregressa cicatrice, esclusa fascia muscolare.
Melanoma invasivo oltre i 2 mm di spessore (pT3a, pT3b, pT4a, pT4b): Radicalizzazione a 2 cm dai margini della pregressa cicatrice, esclusa fascia muscolare.
Casi particolari
L’obiettivo del trattamento terapeutico è quello di rimuovere ogni possibile residuo di malattia rimasto dopo la biopsia diagnostica. La rimozione del margine sano permette di eliminare eventuali residui tumorali e abbassa il rischio di recidiva locale. L’unico trattamento efficace per il melanoma cutaneo è ancora oggi la rimozione chirurgica del tumore primario prima che metastatizzi. Quindi
gran parte del miglioramento della sopravvivenza per i pazienti affetti da melanoma, è da attribuirsi alla diagnosi precoce e ad un efficace trattamento chirurgico. La sopraindicata linea di condotta chirurgica non può essere seguita in ogni condizione. Nelle sedi anatomiche critiche, come il volto o le dita, l’escissione deve tendere al margine libero prescritto, tenendo però conto che l’escissione deve essere tale da consentire riparazioni plastiche soddisfacenti sia da un punto di vista funzionale (quando possibile) sia e soprattutto per la qualità di vita dei pazienti.
Lo studio in oggetto prevede l’analisi di casi di melanoma con spessore maggiore di 2 mm, localizzati in sedi critiche, che per necessità sono state trattate con un’ampiezza dei margini più ridotta rispetto a quella indicata dalle linee guida e che spesso hanno comunque richiesto una ricostruzione plastica. La finalità dello studio sarà quella di dimostrare che un’asportazione chirurgica più conservativa, non ha compromesso l’aspettativa di sopravvivenza dei pazienti trattati.
Il progetto sarà coordinato dal Dr Cortinovis, responsabile dell’Unità di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva della Fondazione IRCCS dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, e richiederà il sostegno finanziario per una/un giovane ricercatrice/ore della predetta Unità, che si occuperà di effettuare tutte le analisi cliniche previste dallo studio. I risultati dello studio saranno poi pubblicati su una rivista scientifica, e nella pubblicazione si menzionerà, nella sezione dei ringraziamenti, l’importante aiuto finanziario ricevuto dalla Onlus Emme Rouge per sostenere l’attività clinico- scientifica di giovani ricercatori nell’ambito dello studio di patologie oncologiche complesse ed aggressive e particolarmente diffuse come il melanoma.
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