Studio prospettico su diagnosi istopatologica ed outcome di tumori spitzoidi atipici e proliferazioni melanocitarie ambigue nell’ambito di un archivio di vetrini digitali promosso da Intergruppo Melanoma Italiano (IMI)
Proponente: Prof. Daniela Massi
Coordinatore di Area Anatomia Patologica, IMI
Professore Associato, Università degli Studi di Firenze
Direttore, SOD Istologia Patologica e Diagnostica Molecolare, AOU Careggi, Firenze
Volume Editor, Classification of Skin Tumours WHO-IARC (4° Edizione, 2017)
Chair, EORTC Melanoma Pathology Group
Vincitore della borsa di studio: dr.ssa Bruna Barbosa Lima D’Agostino
Premesse
Diagnosi istopatologica di melanoma e lesioni melanocitarie ambigue
La diagnosi istopatologica delle lesioni melanocitarie (melanoma e nevi melanocitici), attualmente basata su criteri cito-architetturali ed informazioni cliniche, è indicata nella letteratura internazionale come fonte di opinioni discordanti e scarsamente riproducibile. In particolare, esiste un subset di proliferazioni melanocitarie (lesioni spitzoidi) per le quali la refertazione è poco standardizzata e la diagnostica differenziale è estremamente complessa e pone il problema della identificazione del rischio del paziente, evitando la ‘sovradiagnosi’ (falso positivo), ma soprattutto la “sottodiagnosi” di lesione ad elevato rischio evolutivo (falso negativo). Pertanto, qualora il quadro morfologico ponga dei dubbi diagnostici è auspicabile la condivisione del caso e la richiesta di una consulenza esterna o cosiddetta “second opinion”.
Consulenza esterna o cosiddetta “second opinion”
La consulenza esterna può essere richiesta dal patologo, dal clinico che ha in cura il paziente e/o dal paziente stesso. Essa comporta l’invio a distanza del/i vetrino/i ed in casi selezionati la ripetizione di indagini già effettuate e/o l’integrazione con metodiche genetico-molecolari ancillari (quali ibridazione in situ fluorescente, FISH). Il ricorso routinario (non selettivo) alla consulenza esterna per la patologia melanocitaria ha tuttavia costi non sostenibili.
Obiettivo del progetto
Il presente progetto è mirato alla creazione di una piattaforma IMI (Area Anatomia Patologica) attraverso la quale offrire ai pazienti con tumori melanocitari complessi second opinion diagnostiche e supporto con consulenze cliniche multidisciplinari al fine di minimizzare l’eterogeneità delle diagnosi e delle cure.
Inoltre, si propone la costituzione di un network di patologi IMI (con un coordinamento centrale) per la condivisione dei vetrini digitali (telepatologia). Il patologo del Centro Coordinatore manterrà la titolarità della refertazione e sarà l’interlocutore diretto dei clinici e dei pazienti. Tuttavia, la procedura intrinseca al network di telepatologia darà massima garanzia di condivisione e perciò della qualità ed accuratezza della diagnosi finale.
In ambito nazionale, la piattaforma IMI consentirà il rispetto del principio fondamentale di parità dei cittadini nella tutela della salute, offrendo ad essi condizioni diagnostiche equivalenti al livello più elevato di competenze professionali e specialistiche disponibile. Per le competenze che gli specialisti IMI rivestono nella diagnosi e nel trattamento del melanoma in Italia, la piattaforma costituirà un importante punto di riferimento e di analisi decisionale condivisa e personalizzata dei singoli casi.
Il proposto modello di gestione:
1. Utilizza qualificazioni professionali specifiche già esistenti in ambito IMI e risorse già in parte disponibili (il Centro Coordinatore dispone di un sistema di Telepatologia e di un portale web per la condivisione dei casi);
2. Offre un servizio coordinato unico in ambito nazionale;
3. Risponde alle necessità dell’utenza e sinergizza la qualificazione delle competenze che vi aderiscono;
4. Rappresenta la base operativa di un gruppo omogeneo, presupposto per una ricerca avanzata e traslazionale in collaborazione con specialisti IMI di altre Aree.
5. Consente la costituzione di un archivio con aggregazione di casi con potenziale interesse a fini didattici ed eventuale progettazione di percorsi formativi interdisciplinari ove le immagini di vetrini virtuali all’interno di Slide Seminars siano utilizzate per la discussione di casi clinici in ambito Master IMI.
Fasi realizzative del progetto
La realizzazione del progetto necessita della creazione di una infrastruttura tecnico-organizzativa dedicata ed in particolare:
1. Convenzione tra IMI e Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (Centro Coordinatore)
Al fine di poter garantire la formalizzazione della consulenza (senza costi aggiuntivi per il paziente o per il clinico che ne fa richiesta) si prevede la stipula di una convenzione tra IMI e AOU Careggi (Centro Coordinatore) che preveda la revisione di 200-250 casi annui, ad un costo minimo istituzionale, da fatturare (fuori campo IVA, trattandosi di prestazioni in ambito sanitario) da AOU Careggi ad IMI, fino ad un impegno economico massimo per l’IMI di euro 20.000,00 (ventimila/00) annui, salvo acquisizione di risorse aggiuntive mirate da parte di IMI, e relativo ampliamento del numero di casi da poter sottoporre a second opinion.
2. Creazione interfaccia nella home page IMI
La richiesta di second opinion da parte del clinico o dello stesso paziente dovrà avvenire esclusivamente attraverso la home page IMI, al sito http://www.melanomaimi.it, dove sarà garantito l’accesso diretto alla modulistica necessaria per la registrazione dei dati minimi anagrafici, ai fini degli adempimenti amministrativi. In particolare, alla fine della procedura di registrazione sul sito IMI, si avrà la possibilità di stampa del modulo compilato riportante il codice progressivo IMI, che dovrà essere poi allegata alla spedizione dei preparati istopatologici da inviare al Centro Coordinatore (Resp. Prof. Daniela Massi).
Solo seguendo la suddetta procedura il caso sarà riconosciuto nell’ambito della piattaforma e quindi considerato gratuito per il richiedente e supportato dall’accordo IMI-AOU Careggi.
3. Creazione network patologi per la condivisione dei vetrini digitali
Sarà creato un network di 5 anatomo-patologi specialisti della disciplina, i quali potranno offrire la loro opinione sui preparati istopatologici digitalizzati (telepatologia), al fine di poter garantire ai pazienti – soprattutto nei casi di più difficile classificazione diagnostica – il più elevato livello di competenze professionali disponibile in Italia, attraverso la condivisione a distanza dei pareri sulla diagnosi.
4. Digitalizzazione dei preparati istopatologici ed utilizzo del portale di telepatologia
La digitalizzazione dei vetrini microscopici verrà effettuata avvalendosi del sistema D-Sight+ (Menarini Diagnostics, Firenze), ubicato presso il laboratorio di Anatomia Patologica, Dipartimento Chirurgia e Medicina Traslazionale, Università degli Studi di Firenze. Questo sistema, costituito dal microscopio digitale, dalla workstation di gestione e dall’infrastruttura di archiviazione e pubblicazione online sarà messa a disposizione dal Servizio Informatico dell’Ateneo Fiorentino (SIAF) e consentirà di scansionare l’intera superficie del preparato microscopico con elevati livelli di ingrandimento e risoluzione.
L’immagine digitale ottenuta sarà successivamente archiviata in maniera opportuna (codificata e nel rispetto delle condizioni di sicurezza e privacy), per poter poi essere reso accessibile dal network di anatomo-patologi della piattaforma a mezzo di sistemi di protezione di accesso. In particolare, l’accesso ai vetrini digitali avverrà attraverso il portale https://www.telepat.unifi.it/webdsightplus/main/index.xhtml
L’accesso ai casi sarà consentito ai patologi del network utilizzando username e password personalizzati e i vetrini virtuali potranno essere visualizzati senza la necessità di installazione di software dedicato. Sarà inoltre possibile arricchire i casi con descrizioni testuali oppure allegando file o immagini di formati diversi (.jpg; .pdf, .docx, .txt) che potranno essere scaricati e consultati durante la visualizzazione dei vetrini virtuali. In dettaglio, le descrizioni testuali specifiche di cui potranno essere corredati i vetrini virtuali potranno contenere informazioni sulle caratteristiche del tessuto incluso, sul tipo di colorazione impiegata, sui dettagli istopatologici da evidenziare, eccetera.
Nel caso emerga la necessità di condividere un singolo vetrino virtuale tra due o più patologi sarà per loro possibile utilizzare un link generato dal sistema (eventualmente condiviso via e-mail) che consentirà la visualizzazione immediata del preparato, senza la necessità di accedere con username e password al portale. Se ritenuto opportuno l’accesso diretto al vetrino virtuale potrà essere protetto da un PIN specifico.
L’equivalenza qualitativa fra le immagini del microscopio e le immagini scannerizzate è ampiamente dimostrata in letteratura. La telepatologia offre inoltre ulteriori vantaggi:
i. visualizzazione e confronto in parallelo di più vetrini sullo stesso monitor;
ii. reperimento in tempi rapidi di immagini precedenti associate allo stesso paziente o immagini comparabili da altri pazienti;
iii. teleconsulto e discussione interattiva tra più patologi anche localizzati in sedi diverse;
iv. mantenimento della qualità dell’immagine nell’arco del tempo, con migliore garanzia di durata e stabilità nel tempo delle informazioni senza il rischio di perdita o danneggiamento di materiale ‘unico’.
5. Consulenza clinica
Qualora vi sia una specifica richiesta e per casi particolarmente complessi (comprese le lesioni in età pediatrica), si prevede la possibilità di condividere il referto formulato in second opinion con consulenti clinici dell’IMI, i quali possano fornire un parere sulla gestione clinica (trattamenti chirurgici o medici, consulenza genetica, follow-up).
6. Creazione database con finalità didattiche e di ricerca
Il progetto prevede la creazione di un database centralizzato finalizzato ad attività di ricerca traslazionale e formazione in ambito di iniziative IMI.
Risorse da acquisire
In aggiunta alle risorse finanziarie che l’IMI dovrà impegnare per l’attivazione presso l’AOU Careggi del servizio di second opinion (secondo le indicazioni riportate al punto 1 del precedente capitolo), si dovrà prevedere la stipula di un contratto o borsa di studio per la gestione del sistema D-Sight+ e del database: i) digitalizzazione dei preparati microscopici, ii) pubblicazione dei vetrini digitalizzati sul portale di telepatologia dell’Università degli Studi di Firenze, iii) classificazione all’interno di un contesto specifico (progetto), iv) aggiunta delle informazioni che saranno disponibili durante la loro visualizzazione, v) creazione del database.
In fase di implementazione del progetto, potranno essere previste fondi aggiuntivi per l’acquisto di risorse hardware che possano essere utilizzate per incrementare sia lo spazio di archiviazione disponibile, vista la considerevole dimensione di ciascun vetrino virtuale, sia la capacità del sistema di sostenere la consultazione simultanea dei vetrini virtuali stessi da parte di un numero crescente di osservatori nel caso di sviluppi su attività didattico-formative.